子育て相談「ぽるた」申し込みフォーム

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その際は入力項目を記入したメールを、youchien@irwin.ac.jpまでお送りいただくか、
お電話または窓口にてお申し込みくださいませ。
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保護者氏名(ひらがな)(※) 続柄(※)
保護者氏名(漢  字)(※) 

お子様氏名(ひらがな)(※) 
年齢(※) ヶ月
お子様氏名(漢  字)(※)  性別(※)
ご住所(※) 杉並区 三鷹市 武蔵野市 その他
ご連絡先 電話番号(※)  E-Mail
相談内容(※)
こどもの発育や栄養についての相談
こどものあそびに関すること
こども同士のトラブルや友だち関係のこと
生活習慣やしつけのこと
情緒的なこと(落ち着かない、笑わないなど)
その他
こちらからご連絡を差し上げますので、ご都合のよい時間帯をお知らせください。(※)
9:00〜12:00 13:00〜15:00 15:00〜17:00 その他

杉並子育て応援券の使用について(※) 使用する 使用しない

応援券がない場合、支払が発生することを了承する(※) はい
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